近年来胃肠肿瘤的发病率逐年升高，其诊断及治疗已逐渐系统化及规范化，尤其是全肠外营养（TPN）的治疗方式已广泛应用于胃肠肿瘤的围手术期。
近年来可见关于新生儿肠外营养相关性胆汁淤积（PNAC）或妊娠期胆汁淤积症的危险因素分析、发生机制探究研究，但仍未见胃肠肿瘤患者围手术期发生此类并发症的相关研究。本文对胃肠肿瘤围手术期发生此类并发症的定义、检查方法和发生机制进行简述。
一、胆汁淤积概述
1、定义
胆汁淤积（cholestasis）是一种由于肝内或肝外因素导致胆汁的分泌与排泄障碍，胆汁成分不能正常流入十二指肠,从而反流入循环血液的引起机体一系列改变的病理生理过程。临床上，其主要表现为黄疸、皮肤瘙痒、黄疣及纳差乏力等相关症状。
2、实验室检查及影像学检查
胆汁淤积患者多表现为血清胆红素、胆酸、脂质、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰胺转肽酶（γ-GT）升高，其中血清胆红素升高以总胆红素升高为主。ALP和γ-GT是实验室检查的重要指标，二者升高是胆汁淤积最具有特征性早期表现，其中γ-GT灵敏性较高。
由于ALP 和γ-GT 存在极强的相关性，所以γ-GT 检测的主要临床意义在于确定ALP升高的器官来源，单纯的γ-GT 增高或上升幅度明显高于其他酶学多提示酗酒或酒精性肝病。
影像学方面，腹部超声、CT、磁共振胰胆管造影（MRCP）、经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）均有其临床诊断意义和价值，但也因技术本身具有相应的局限性。
3、发生机制
（1）营养物质的缺乏
研究表明，谷氨酰胺(Gln)可减轻 TPN 后肝脏门静脉周围脂肪浸润；在机体应激条件下，Gln是条件必须氨基酸，为小肠粘膜细胞唯一的能量来源及修复肠道的重要营养物质。
在手术应激尤其是危重症状态下，Gln 可以维持肠屏障功能、降低炎症因子水平，而且其也是淋巴细胞合成过程中的重要原料，对淋巴细胞增殖分裂有直接影响。
由于谷氨酰胺稳定性较差，一般氨基酸营养补充溶液中均不包含谷氨酰胺，需要额外补充。目前临床上 TPN 中的脂肪乳多应用中/长链脂肪乳，其中以大豆油来源为主的传统长链脂肪乳富含ω-6 多不饱和脂肪酸。
可代谢产生花生四烯酸进而产生前列腺素I2等大量炎症介质抑制免疫，长时间应用易于发生胆汁淤积。虽然中链脂肪乳代谢产能快，减少了多不饱和脂肪酸含量，可减轻脂质过氧化，但缺乏必须脂肪酸，必须脂肪酸的缺乏也将导致脂肪肝甚至影响肝脏功能。
（2）毒性物质对肝脏损害
由于围手术期胃肠道蠕动减慢，胆汁酸在肠道内停留时间延长，经细菌作用形成胆酸增加，可重吸收回肝脏而对其产生毒性作用。石胆酸（LAC）是肝毒性最强的胆汁酸之一，其是鹅去氧胆酸细菌转化过程中产生的肝毒性副产物。
高浓度的 LAC 及其代谢产物的聚集可以导致 LAC 在毛细胆管内沉淀和阻塞导致阻塞性胆汁淤积，石胆酸的增加改变了胆汁酸的组成，增加胆汁排泄负荷从而导致胆汁淤积及肝脏毒性的发生。
（3）Oddi括约肌持续收缩状态
禁食水期间，由于胃肠道缺乏食物刺激，胆汁酸排泄减少，肠肝循环减弱，导致促进胆汁排泄增加的胃肠激素输出变缓。胆囊收缩减弱而呈现舒张状态，但Oddi括约肌仍保持收缩状态，这导致胆汁淤积于胆囊中并可以逐渐浓缩形成胆囊结石。
由于胃肠肿瘤患者术前可能行肿瘤内镜下标记定位或反复钳取病理而进行的“彻底”肠道准备或手术过程中对于植物神经损伤、术后大 剂量抗生素应用其均可能导致腹泻。
若一般止泻药物无效，可能使用阿片酊等相关强力止泻药物止泻，这些药物在提高胃肠平滑肌张力促使胃肠道蠕动减慢的同时进一步加剧 Oddi 括约肌收缩，使胆汁排空进一步受阻造成胆汁淤积。
二、急性非结石性胆囊炎
1、定义
急性非结石性胆囊炎是一种应用相关影像学检查、术中及术后病理均未发现结石的急性坏死性炎症，其发病率占急性胆囊炎的2%-15%。虽然 AAC 已被发现150多年，但其诊断仍比较困难。
与ACC 为胆囊局部疾病不同，AAC 很大程度上为全身性危重疾病的表现，主要表现为胆囊局部的缺血性坏死。但与ACC一样，其临床主要表现为持续或间歇性右上腹痛，不明原因发热伴非特异性胃肠道症状。
2、实验学及影像学
AAC 患者常出现相关炎症指标的升高、肝功能指标不同程度的升高也可能伴有胆红素的轻度升高。腹部超声因为其简单、可行床旁操作多作为诊断的首选。
3、发病机制
AAC 发病机制是复杂的多因素的，包括解剖性和功能性因素，包括胆囊缺血、胆囊排空障碍、胆汁淤积和继发细菌感染等。胃肠手术围手术期发生或TPN后发生的急性胆囊炎多为 AAC，其发病机制多为功能性因素。
三、围手术期改变
1、胆汁成分的改变
胆汁是由肝脏生成和分泌、主要由胆汁酸盐、卵磷脂、胆固醇、胆红素、少量蛋白质及无机盐离子组成的复杂水溶液，其形成胆汁酸-胆固醇-卵磷脂微胶粒，保持了胆固醇的溶解状态。
长时间禁食水可能造成肝脏损伤，肝脏损伤在结石形成中有重要意义，其与结石生成率和结石性质有关。长时间禁食水，胆汁排泄功能紊乱、导致胆汁成分改变而使胆固醇溶解性降低，胆固醇结晶析出而易于形成胆固醇结石。
禁食水期间胆红素产生过多，且以结合胆红素升高为主以至于产生TPN后胆色素性结石。脂肪乳剂及胆汁淤积均可引起溶血，导致了胆红素产生进一步增加。
禁食水期间，胆汁酸经粪便途径丢失减少，但胆汁酸的合成仍在进行，因新的平衡尚未建立，导致体内胆汁酸增多，打破既往胆汁平衡，高浓度的胆盐会对胆囊粘膜产生刺激，造成损伤。
胆汁中某些成分如游离脂肪酸（FFA），尤其是饱和FFA也可以和胆固醇竞争微胶粒体也可以导致胆固醇结石形成，此外 FFA 还直接对胆囊壁形成副作用引起胆囊炎症。
2、组织低灌注
在 AAC 发生的病理生理过程中，胆囊的缺血-再灌注损伤较细菌感染更为主要，属于中心环节。胆囊动脉属于终末动脉，一旦发生灌注不足容易引起胆囊损伤，对比ACC，AAC 血管成像为多动脉闭塞和毛细血管充盈差且不规则。
在大手术应激的情况下，患者围手术期往往存在暂时性或较长时间的低血流灌注情况，术中使用的血管活性药物也可能导致胆囊供血血管收缩，加重胆囊缺血缺氧。同时术中以及术后镇痛和镇静所用药物也会影响胆囊收缩功能和Oddi 括约肌的功能。
创伤尤其是合并内脏损伤的情况下，大量出血导致体内血肿形成，血肿吸收可引起胆红素生成过多，肝脏胆汁分泌增加，胆囊负荷加重引起 胆囊壁缺血缺氧。
3、手术操作
在胃大部切除或胃全切手术过程中，由于切断了迷走神经干，其支配器官功能发生紊乱，胆囊收缩舒张功能减低。由于胃部手术，胃壁细胞及盐酸减少，与胆囊收缩素有协同作用的促胃泌素分泌及小肠上端细胞生成的胆囊收缩素同样减少。
同时胃肠道手术涉及消化道重建，而不同的消化道重建方式对于术后胆囊收缩功能有不同影响，研究表明，调节型双通道重建可以减少胃术后相关并发症，促进机体胆囊收缩功能恢复正常。
4、围手术期炎症
研究表明胆囊的缺血-再灌注损伤和机体炎性介质存在相关性。围手术期肠道菌群易位导致肠道微环境改变，肠道细菌过度生长而引起肠源性内毒素血症，其可直接损伤肝细胞并诱导多种效应因子的释放，如有毒的氧自由基和肿瘤坏死因子(TNF)。
TNF 等细胞因子可通过抑制肝内 ATP-酶，降低肝脏对胆汁酸的吸收，并引起肝细胞损伤。前列腺素及白介素等炎症介质不但可引起炎症还可以导致胆囊静脉及淋巴管阻塞及胆囊壁发生缺血坏死。
由于手术，Oddi 括约肌屏障功能下降，肠道细菌可逆行性感染。在一部分 AAC 患者的胆汁中还发现革兰氏阳性细菌， 这考虑为脓毒血症引起的全身性感染所致，此外周围脏器感染病菌也可以直接移位 至胆囊。
四、预防
本并发症常缺乏特殊的临床表现，这给早期诊断及处理带来困难。尤其是高龄患者，常常由于术后切口原因或其他疾病引起腹痛而将由于胆囊结石或胆囊炎的腹痛掩盖，医生的注意力往往集中于手术方面而忽略了胆汁淤积、胆囊结石甚至胆囊炎的诊断。
虽然腹部超声是胆道系统疾病诊断首选，但由于肠气干扰或术后患者切口原因、超声医师临床经验等相关因素，超声可能诊断不明，故需要在相关血液学检查的基础上联合CT等相关检查。
五、总结
对于胃肠外科医生，建议术前尽可能多的时间行无渣饮食，减少术前肠道准备，术后尽早进食，避免不必要的长程肠外营养。
但术后进食需要循序渐进，少量多次，一次性过多进食可能造成胆囊剧烈收缩。对于术后短期或较长期低灌注血容量患者，积极改善灌注情况，避免胆囊血供灌注不足。
无论你的行为是对是错，你都需要一个准则，一个你的行为应该遵循的准则，并根据实际情况不断改善你的行为举止。了解完胃肠肿瘤手术并发症，不容小视，发生并发症的原因有？，集么律网相信你明白很多要点。
